REZONANS BOZUKLUKLARININ DEGERLENDİRİLMESİ VE TERAPİ YÖNTEMLERİ

Rezonans ağız tabanı, burun boşluğu ve farenksteki ses titreşimlerinin meydana getirdiği konuşma sesinin kalitesidir. Bu anatomik  boşluklarda oluşan ses titreşimlerinin dengesi konuşma sesi kalitesinin  normal ya da “nazalite”den ötürü bozuk olarak kabul edilmesinde belirleyici olur.

Normal  Rezonans ve  Velofarengeal Fonksiyon

Ses enerjisi ses telleri titreştiği zaman ortaya çıkar. Ses enerjisi  farenks, oral kavite ve nazal kavitenin de içinde bulunduğu birbirine bağlı bir dizi rezanatörün içinden  üstteki bölüme doğru hareket eder. Bu rezonatör boşlukların şekli ve boyutu rezonansa ve ses kalitesine direkt etki eder. Velofarengeal mekanizma oral ve nazal kaviteden iletilen  ses enerjisinin ve hava basıncının  düzenlenmesini ve yönlendirilmesini sağlar.

Ağız seslerinin oluşturulması sırasında velofarengeal mekanizma nazal kaviteyi kapatarak bir valf görevi görür. Bu akustik enerjiyi oral kaviteye yönlendirerek ağız seslerinin oluşmasını sağlar. Bu nedenle ağız sesleri için temel rezonatörler oral kavite ve farenkstir.

Velofarengeal  mekanizma  sesi, nazal seslerin (m, n) oluşmasında  temel rolü olan nazal kaviteye  yönlendirmek için açık kalır. Nazal seslerin oluşumunda oral kavitede çok az bir ses titreşimi meydana gelir. Normal konuşma  ve rezonans için ağız seslerinin üretilmesinde  velofarengeal kapanma tam olmalı ve nazal sesler içinse ses enerjisi,  burun boşluğu ve farenkste herhangi bir engele takılmamalıdır.

Normal rezonans büyük ölçüde  normal velofarengeal kapanmaya bağlıdır. Velofarengeal yapılar  velum, yan farengeal duvarlar ve arka farengeal duvarları içerir. Velofarengeal kapanma tüm bu yapıların koordineli hareketleri sonucu gerçekleşir.

Sadece konuşma için değil aynı zamanda emme, üfleme ve fısıldama gibi pnömatik aktiviteler için de velofarengeal kapanma gerçekleşir .Ancak tüm bu aktiviteler için kapanma durumu ve derecesi birbirinden farklıdır. Aslında temas yeri ve derecesi bile fonemlere ve çevresindeki seslere  göre faklılık gösterir.

Velofarengeal kapanma aynı zamanda öğürme, yutma ve kusma gibi  pnömatik olmayan aktiviteler için de gerçekleşir. Bu durumda  velofarengeal kapanma pnömatik aktivitelerden faklı olarak nazofarenksin en yukarısında ve daha abartılı biçimde gerçekleşir. Kapanma pnömatik olmayan aktiviteler için yeterli   olsa da konuşma ve diğer pnömatik aktiviteler için  yetersizdir.

REZONANS BOZUKLUKLARI

Rezonans bozukluğu velofarengeal mekanizmanın sesin burun boşluğuna iletilmesini önleyememesi  durumudur. Nazofarenkste bir engel olduğunda nazal kaviteye nasal fonemlerin üretilmesi için gerekli  olan ses iletimi engellenmiş olur ve böylelikle normal olmayan bir rezonans ortaya çıkar. Rezonans dengesini bozan herşey rezonans bozukluğuna yol açar.

Hipernazalite

Hipernazalite velofarengeal yetersizlik sonucu  ortaya çıkan rezonans bozukluğudur. Velofarengeal valfin yetersizliği nedeniyle ses nazal kavite içerisinde uygun olmayan  biçimde tınılanarak sesin kalitesini etkiler. Hipernazalite özellikle ünlü seslerde daha fazla algılanır. Bununla birlikte, hipernazalite en iyi sıralı konuşma sırasında değerlendirilebilir. Velofarengeal yetersizlikten kaynaklanan hipernazalite  lehçe  kaynaklı  “nazal konuşma” dan ayırt edilmelidir.

Hipernazal rezonansa ilave olarak, velofarengeal yetersizlik ünsüz üretimi sırasında nazal emisyona neden olabilir. Hasta ağız basıncı ile üretilen sesler(sürtünmeli sesler, durak sesleri, patlamalı sesler) için oral kavitede hava basıncı oluşturmaya çalıştığında, hava basıncı valfin içinden geçer ve nazal olarak yayılır. Nazal türbulans nazal emisyonun yüksek sesli ve rahatsız edici bir biçimidir. Nazal emisyon velofarengeal yetersizlikten bağımsız  olarak  artikulasyon bozukluğuna bağlı  fonem spesifik olabilir. Örneğin  çocuk sürtünmeli seslerin (s, z, ş,j) kullanımı sırasında  nazal emisyonun eşlik ettiği gırtlak sürtünmeli ses(h)üretebilir.Bu durumda artikülasyon yerinin değiştirilmesi nasal emisyonun ortadan kaldırımasını sağlar.

Hava basıncı velofarengeal kapaktan içeri süzüldüğünde ünsüz üretim için gerekli olan hava basıncı da azalır.Bunun sonucu olarak ünsüz üretimi basınç ve yoğunluk yönünden zayıf olabileceği gibi  bazen de hiç duyulmayabilir.

Normal konuşma için ağız içi basıncın yetersiz olduğu durumlarda, genellikle telafi edici artikülayon yöntemleri kazanılır. Hastalar farenksteki hava  basıncını kullanarak artiküle etmeyi öğrenirler.

Velofarengeal yetersizlik anotomik veya fizyolojik yetersizliklerden kaynaklı olabilir. Velumun arka farengeal duvarlara göre kısa kaldığı durumlarda velofarengeal yetmezlik terimi kullanılır. Velofarengeal yetersizlik ise velofarengeal yapıların zayıflığına bağlı olarak fizyolojik bozuklukları işaret eder.

Velofarengeal yetersizlik,   dudak damak yarığı geçmişi olan hastalarda onarıma rağmen farkedilebilir. Çoğu durumda submukozal damak yarıklığı damak yetersizliği ile de sonuçlanabilir. Velumdaki anormal kas insersiyonu nedeniyle oluşan submukozal damak yarıklığında velofarengeal yetmezlik oluşabilir. Bu durum damak yarıklığı onarımına rağmen zayıf kas fonksiyonu sebebiyle de görülebilir. Velofarengeal yetmezlik oral-motor disfonksiyonu olan hastalarda dizartri olarak ortaya çıkabilir. Nörolojik disfonksiyonun özellikleri zayıflık ve damak hareketlerinin koordinasyonsuzluğu biçimindedir.Konjenital ya da  edinilmiş kraniyal sinir hasarına sahip hastalarda oral motor eksikliklere bağlı olarak velofarengeal paralizi görülebilir. Sebebi  ne olursa olsun, yetersiz velofarengeal kapanma hipernazaliteye sebep olabilir.

Hiponazalite(Denazalite)

Hiponazalite, nazofarenkste veya nazal kavitede oluşan bir engel nedeniyle nazal rezonansta bir azalma meydana geldiğinde ortaya çıkar. Nazal kavite  tamamen tıkalı olduğunda rezonans hiponazaldır. Hiponazalite ünlülerin, özellikle de nazal ünsüzlerin (m, n)kalitesini etkiler. Nazal ünsüzler(m,n) için nazal rezonans ortadan kalktığında bu ünsüzler oral fonemler (b, d ve g) gibi artiküle edilir.

Hiponazalite nazofarenkste ya da nazal kavitede bir tıkanma sonucu ortaya çıkar. Bu tıkanmanın nedeni büyümüş adenoidler, alerjik rinit, soğuk algınlığı, septum deviasyon, koanal atrezi, stenotik nares vb olabilir.

Cul-de-sac rezonans

Cul-de–sac rezonans akustik enerji tek çıkışı olan bir keseye hapsolduğu zaman ortaya çıkar. Dilin farenkste retrakte olmasına bağlı olarak  konuşma sesi boğuk ve “ağızda sıcak patates” varmış gibi algılanır. Bunun nedeni büyük tonsiller ya da adenoidler olabilir. Ses enerjisi üst bölümde ilerledikçe  adenoidler nedeniyle nazal kavitede bloke olur. Tonsiller de aynı zamanda ses enerjisinin oral kaviteye girmesini  engelleyebilir. Sonuç olarak ses enerjisi bloke olur ve titreşimler sadece farenkste meydana gelir. Nazal kavitenin ön duvarında tıkanma ya da velofarengeal yetersizlik cul-de-sac rezonansa neden olur.

Mixed Rezonans

Bazı hastalarda rezonans bozukluğu hiper-hiponazal olarak ortaya çıkar. Hiper-hiponazal rezonans velofarengeal yetersizliğe ek olarak nazal kavitede önemli bir tıkanıklık nedeniyle ortaya çıkar. Bu durumda konuşma karakteristik olarak hipernazaldır ancak nazal ünsüzlerde hiponazalite ortaya çıkar. Bu durum aynı zamanda velumun aşağı- yukarı hareketindeki  düzensizlik nedeniyle oral motor bozukluklarda da görülebilir.

ALGISAL DEĞERLENDİRME

Rezonans bozukluklarında değerlendirme konuşma patolojisi değerlendirmesi ile başlamalıdır. Algısal değerlendirme ile rezonansın normal olup olmadığına karar verilir. Ses tellerindeki akustik enerjinin yanlış yönlendirilmesi nedeniyle ses kalitesi ve anlaşılırlığı etkilendiğinde rezonans bozuk kabul edilir.

Konuşma değerlendirmesi genellikle tek sözcüklü  artikülasyon testi ile başlar. Uzman Konuşma  Terapisti  tüm artikülasyon hatalarını(yaşla alakası bulunmayan) tespit etmelidir. Değerlendirme sürecinde artikülasyon odağına özellikle dikkat edilmelidir. Velofarengeal yetmezliğe sahip hastalar genellikle farenksteki hava akımı ile telafi edici artikülasyon teknikleri kullanırlar. Bu seslerin artikülasyon yeri görünüşte normal olarak kabul edilmesine rağmen gerçekte durum farklı olabilir. Örneğin hasta “p” fonemini çift dudak kapanmalı olarak ürettiği  halde patlamalı olan bu ses gırtlak patlamalı olarak sesletilebilir. Bu nedenle artikülasyon hatalarının  artikülatörlerin yanlış yerleştirilmesinden mi yoksa velofarengeal açıklıktan mı kaynaklandığı konusunda bir ayrım yapılması gerekir.

Artikülasyon hataları ile birlikte terapist ağız içi basıncın yeterliliğini de değerlendirmelidir. Eğer ünsüzler yoğunluk bakımından zayıfsa bu durumun nedeni velofarengeal yetersizliğe bağlı olarak  ağız içi basıncın oluşturulamaması olabilir. Aynı zamanda basınca duyarlı seslerin (patlamalı, sürtünmeli, durak sesleri) üretimi sırasında nazal emisyona dikkat edilmelidir. Artikülasyon testinde fonem üretimi sırasında oluşan nazal emisyona dikkat edilmelidir.

Rezonansın spontan konuşma sırasında değerlendirilmesi sözcükle ya da sözcük öbekleriyle yapılan değerlendirmeden  daha yeterli bir sonuç verir. Çünkü bağlantılı konuşma sırasında velofarengeal sistem kapanmayı gerçekleştimek için daha koordineli hareket eder.

Rezonansa ek olarak fonasyon da mutlaka değerlendirilmelidir. Nefeslilik ve ses kısıklığı, orta düzeyde  velofarengeal yetersizliği olan hastalarda ses teli nodülüne işaret edebilir.Velofarengeal yetersizliğin etkilerini telafi etmek için  hastalar larengeal hiperfonksiyon gösterebilirler. Telafi edici teknikler ve gırtlak patlamalı ses kullanımı da nodül gelişmesine neden olabilir.

ALETLİ ANALİZ

Aerodinamik veriler aletsel değerlendirme yoluyla elde edilir ve velofarengeal açıklığın büyüklüğü ve nazal hava akımıyla ağız içi basınç oluşturma arasındaki ilişkinin değerlendirilmesini sağlar.

Klinik ortamlarda sıklıkla kullanılan bu ölçüm cihazlardan birisi nazometredir. Nazometre bir başlıktan ve ağız-burun için ayrı ayrı yönlendirilmiş mikrofonlardan oluşur. Bu mikrofonlar üst dudağa doğru uzanan bir bölme ile birbirinden ayrılır. Bu mikrofonlar nazal ve oral kavitelerden gelen akustik enerjiyi yakalar. Nazometre bu nazal akustik enerjiyi toplam akustik enerjiye bölerek bir konuşma kesitinin nazalite skorunu hesaplar

Ağız içi Değerlendirme

Ağız içi değerlendirme her zaman rezonans değerlendirmesinin bir parçası olmalıdır. Ancak tek başına ağız içi değerlendirmenin velofarengeal fonksiyonu değerlendirmede yeterli olamayağı da bilinmelidir. Kapanma velumun arkasında  oral kavitenin üst kısmında meydana gelir ve bu nedenle değerlendirici yan farengeal duvar hareketini intra-oral perspektiften göremez.

Ağız içi değerlendirmede klinisyen palatal bütünlüğü incelemelidir. Palatal fistülün yeri ve varlığı mutlaka tespit edilmelidir çünkü büyük bir fistül hipernazalite ve nazal emisyona sebep olabilir. Aynı zamanda velumun uzunluğuna da  dikkat edilmelidir çünkü çok kısa velum velofarengeal yetersizliğe işaret eder. Fonasyon süresince yumuşak  damak hareketine de dikkat edilmelidir. Zayıf yumuşak damak hareketi veya asimetri velofarengeal yetersizliği gösterir. Dudak damak yarıklığı olan hastalarda dental oklüzyon  da değerlendirilmelidir çünkü maloklüzyon ya da çapraz kapanış  genellikle artikülasyonu etkiler.

Konuşma patolojisi değerlendirmesi tamamlandığı zaman, klinisyen konuşma tedavisine devam etme ya da değerlendirmeyi  derinleştirme konusunda bir karar vermelidir. Eğer hasta şiddetli hipernazalite ya da nazal emisyon belirtileri gösteriyorsa ya da bu belirtiler orta düzeyde ancak sürekliyse tek başına konuşma terapisi yeterli olmayabilir. Bu durumda videofloroskobi ya da nazofaringoskopi kullanarak  velofarengeal fonksiyon direkt değerlendirilmelidir.

Videofloroskopik Değerlendirme

Videofloroskopik değerlendirme velofarengeal sfinkterin konuşma sırasındaki tüm hareketlerini gösteren direkt görüntüleme yöntemidir. Optimal cerrahi ya da prostetik   tedavi seçeneğine karar vermek için velofarengeal yetersizliğe neden olan anatomik ve fizyolojik tüm anomalilerin değerlendirilmesi gerekir. Videofloroskopik görüntüleme yöntemiyle değerlendirici velofarengeal açıklık ve bu açıklığın büyüklüğü ve şekli ile ilgili bilgilere ulaşabilir. Aynı zamanda velofarengeal yetersizliğin kısa velum, zayıf damak hareketi ya da zayıf yan farengeal duvar hareketinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı konusunda bir ayrımda bulunabilir.

Nazofaringoskopi

Nazofaringoskopi velofarengeal fonksiyonu değerlendirmek için kullanılan bir diğer görüntüleme yöntemidir. Bu görüntüleme yöntemi ile konuşma sırasında velofarengeal fonksiyon direkt olarak gözlenebilir. Nazofaringoskopi nazal kaviteye topikal anestezik bir madde sıkılarak gerçekleştirilir. Bu görüntüleme yöntemiyle değerlendirici velumun nazal özellikleri, arka farengeal duvarı ve lateral farengeal duvarları ve adenoidleri izleyebileceğinden velofarengeal fonksiyon direkt olarak değerlendirilebilir. Hastadan cümle tekrarı yapması istenilir ve sonradan daha kapsamlı bir değerlendirme yapmak için tüm süreç kayıt edilir.

REZONANS BOZUKLUKLARININ TEDAVİSİ

Rezonatörlerin herhangi birinde hiponazalite ya da  cul-de-sac rezonans nedeniyle ortaya çıkmış bir tıkanma durumunda medikal tedavi(antihistamin/nazal dekonjestan) gerekmektedir. Ancak cerrahi tedavi de önerilebilir(Adenoidlerin ya da tonsillerin alınması septum deviasyonun düzeltilmesi vb)

Velofarengeal yetersizlikten kaynaklanan hipernazalitenin tedavisi cerrahi müdahale, prostetik tedavi  ya da konuşma terapisini içerir. Cerrahi müdahalede  velofarengeal yapı  değiştirilebilir ancak  bu yapının fonksiyonu değiştirilemez bu nedenle  konuşma terapisi  tedaviye  mutlaka dahil edilmelidir.

Cerrahi Yöntemler

Hipernazalite velofarengeal yetersizlikten kaynaklanıyorsa cerrahi müdahale olarak faringeal flap yöntemi tercih edilir. Bu yöntemde arka farengeal duvardan yumuşak bir flep oluşturulur ve sonra veluma kadar çekilir. Bu velofarengeal boşluğun kısmen kapatılmasını sağlar. Flebin  her iki yanındaki boşluklar nefes alma sırasında açık kalır ancak konuşma sırasında yan duvarlar birbirine yaklaşır.

Velofarengeal yetersizliğin düzeltilmesi için diğer cerrahi müdahale yöntemi sfinkteroplastidir. Bu yöntemde palatofarenks kaslarının yeri değiştirilerek farenskte dinamik bir sfinkter oluşturulur. Çok hafif velofarengeal yetersizliklerde teflon enjeksiyonu gibi destekleyici yöntemler tercih edilebilir.

Prostetik Müdahale

Velofarengeal yetersizliklerin tedavisinde cerrahi müdahale, medikal ya da fizyolojik nedenlerden ötürü tercih edilemiyorsa bir diğer seçenek olarak prostetik tedavi düşünülebilir. Onarılmamış damak ya da fistülün üstünü kapatmak için bir damak obturatörü kullanılabilir. Velumun kapanmayı gerçekleştirebilecek uzunlukta olduğu ancak hareket kabiliyetinin yetersiz olduğu  durumlarda damak yükseltici de tercih edilebilir. Bu yöntem özellikle artikülasyonun, fonasyonun ve nefes almanın çok etkilenmediği ancak konuşma anlaşılabilirliğinin düşük olduğu  dizartrik hastalar için etkilidir. Velumun arka farengeal duvarı kapatamayacak kadar kısa olduğu durumlarda konuşma obturatörü düşünülebilir.

Ancak prostetik müdahale bazı hastalar için uygun olsa da bu yöntemin bazı dezavantajları bulunmaktadır. Cerrahi müdahalenin aksine prostetik müdahale geçici bir tedavi seçeneğidir. Gece uyurken ve yemek yeme sırasında protezin çıkarılması gerekir. Protez damak mukozasında da ülser gelişmesine neden olabilir. Aynı zamanda çocukların gelişimlerine uygun olarak bu protezlerin periyodik olarak yenilenmesi de gereklidir.

Konuşma Terapisi

Artikülasyon terapisi kullanılarak hatalı artikülasyon üretimleri düzeltilebilir. Terapinin başarılı olabilmesi için ilk olarak  hipernazalite ve nazal emisyona neden olan velofarengeal yetersizliğin düzeltilmesi gereklidir.Velofarengeal yetersizliğin;

* Hafif düzeyde ve düzensiz olduğu

*Oral motor disfonksiyon ya da  dizatriden kaynaklandığı

*Yanlış sesletimden kaynaklandığı(sürtünmeli seslerde nazal emisyon, ya da dilin aynı konumda bulunması nedeniyle “l” sesinin “n”olarak sesletilmesi)

*Farengeal flep , sfinkteroplasti ya da protez desteği sağlanmış hastaların yan farengeal duvar hareketinin artırılması ve bu yapıların fonksiyonlarının geliştirilmesi nedeniyle terapiye ihtiyaç duyulması durumunda terapinin başarı şansı artmaktadır.

Hastanın sürekli ve  ileri düzeyde hipernazalite ya da  nazal emisyona sahip olduğu durumlarda konuşma terapisi uygun değildir.Bunun yerine videofloroskopi veya nazofaringoskopi kullanılarak daha ileri bir araştırma yapılmalı ve bu araştırmalardan sonra cerrahi müdahale düşünülmelidir. Velofarengeal açıklık kapatıldığında ise bu mekanizmanın fonksiyonunu artırmak için konuşma terapisine başlanmalıdır.

***Tüm yazılar tarafıma ait olup izinsiz ve kaynak gösterilmeden kullanılamaz.Kullanıldığı takdirde yasal işlemler geçerli olacaktır.